ЛЕКЦИЯ 1  ( методическое пособие)                                                                                                                      

Содержание:

1. Анатомия и физиология кожи.

2. Причины заболеваний кожи

3. Современные методы изучения болезней кожи:

                           а) жалобы пациента;

                            б) анамнез;

                          в)  осмотр;

                           г)  морфологические элементы кожной сыпи;

                          д) лабораторные и инструментальные методы исследования в дерматологии.

4. Возрастные особенности кожи

5. Социальные особенности дерматовенерологии.

             Дерматология (греч. «derma» – кожа, «logos» – учение) – область клинической медицины, которая изучает структуру и функции кожи в норме и при патологии; разрабатывает вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и профилактики дерматозов, а также взаимосвязь болезней кожи с другими патологическими состояниями организма.

                            Анатомия и физиология кожи.

Кожа – самый большой орган тела человека: масса кожи составляет 18-20% от массы тела, а площадь кожного покрова человека 1,5 – 2,5 квадратных метра, толщина кожи от 0,4 до 4 мм.          

              Функции кожи :

 –    иммунная (клетки кожи участвуют в созревании иммунокомпетентных клеток).

–     защитная                                                                                                                                         –     теплорегулирующая                                                                                                                –     обменная ( секреторная, выделительная)                     

–     бактерицидная ( кислая мантия кожи)                                   

–     резорбтивная ( всасывание питательных веществ)                 

–     рецепторная ( акупунктура)                                                                                                      

 –    рогообразование   

   –  пигментообразование      

                                                                                                                                           –      витаминообразование      

Строение кожи

Анатомически различают три отдела кожи: эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку.        Эпидермис – пятислойный отдел кожи. Самый глубокий базальный слой, основная функция которого – ростковая ( слой клеток с большим количеством ДНК и РНК), эти клетки постоянно делятся. Второй слой – шиповатый, третий –зернистый, четвертый –блестящий.                  В этих слоях клетки делятся и преобразуются в клетки последнего рогового слоя эпидермиса, состоящего из безъядерных клеток-пластинок, постоянно отторгающихся – физиологическое шелушение. Основная функция рогового слоя – защитная. В эпидермисе находится огромное количество нервных окончаний.         

Дерма делится на сетчатый и сосочковый слои. В дерме находятся коллагеновые, эластичные и ретикулярные волокна, составляющие так называемый каркас кожи. В дерме располагаются артерии ( глубокая и поверхностная сеть), венозная сеть в виде трех сплетений и лимфатические сосуды в виде поверхностной и глубокой сетей. Мышцы кожи :  поперечные полосатые в коже лица, слои гладких мышечных волокон в грудном соске, сфинктере заднего прохода. В крайней плоти и пучки их в мышцах, поднимающих волос.

Состав дермы:  – коллагеновые и эластиновые волокна, они формируют настоящую прочную решетку, в которой проходят кровеносные сосуды, нервные волокна, находятся придатки кожи.

– водный гель. Воду в гель превращают вещества , одним из которых является гиалуроновая кислота.

Подкожная жировая клетчатка- состоит из пучков соединительной ткани, образующие крупную сеть, в ячейках которой – жировая ткань. В пжк  проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные стволы и нервные окончания, находятся потовые железы и корни волос.

Поверхность кожи покрыта  защитной кислотной мантией (называемая также гидро-липидной мантией). Она состоит из жира сальных желез, из пота и из составных частей вязких субстанций, которые связывают отдельные роговые клетки. Защитную кислотную мантию можно рассматривать в качестве собственного крема кожи. Она слегка кисловата (по сравнению со щелочной средой, потому и называется кислотной) — химическая среда, в которой обычно погибают бактерии и грибки. 

Хорошие косметические эмульсии усиливают эту защитную пленку, а активные моющие средства могут  повредить ее на целые часы 

              Придатки кожи. 

              Волосы. Различают длинные (голова, усы, борода, подмышки, половые органы), щетинистые (брови, ресницы, носовые и ушные проходы), пушковые (поверхность тела).Состоит волос из стержня и корня, нижняя часть которого заканчивается луковицей.  В состав волоса входит 52 химических элемента. В норме за день незаметно выпадает 50 – 100 волос, а прирост  составляет 0,5 мм.

Сальные железы расположены по всему кожному покрову, за исключением ладоней и подошв, выводной проток их открывается в волосяной фолликул. Часть сальных желез имеет выводные протоки на поверхность кожи (красная кайма губ, веки, головка полового члена, малые половые губы).        

Потовые железы открывают проток на поверхность кожи, их много на ладонях и подошвах. Секрет потовых желез на 98% состоит из воды и 2% – продукты обмена веществ. Потоотделение человека физиологи разделяют на термическое и психическое (железы ладоней и подошв реагируют только на психическое). Есть особые потовые железы – апокринные , у которых проток открывается в устье волосяного фолликула, а функция тесно связана с половыми железами, эти железы определяют индивидуальный запах пота ( подмышки, половые органы, промежность, наружный слуховой проход).    

Ногти – плотные пластинки, лежащие на ногтевом ложе, включают тело ногтя, передний свободный край, задний скрытый край и два боковых края. Скорость роста ногтя 0,5 – 1.) мм в неделю  (полная регенерация – 170 дней).

                   Иннервация кожи : кожа иннервируется центральной и вегетативной нервной системой. Под эпидермисом расположены осязательные тельца Мейсснера. В глубоких слоях дермы –тепловые рецепторы – тельца Руффини, холодовые тельца Краузе, давления и вибрации –тельца Фатер-Паччини.

ПРИЧИНЫ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

                                            I. Внешние (экзогенные) факторы:

1.        Механические (трение, давление, растяжение).                                                                                                             2.       Физические (воздействие высоких и низких температур, лучистой энергии).                                           3.       Химические (кислоты, щелочи, химические вещества, применяемые в быту и на производстве, лекарственные, косметические средства).                                                                                                                             4.   Биологические (вирусы, бактерии, грибы, простейшие, животные паразиты: вши, блохи, клопы, клещи);

                                     II. Внутренние (эндогенные) факторы:

1.          Функциональные нарушения нервной системы.                                                                                                                                                       2.       Эндокринные заболевания (гипофункция коры надпочечников).

3.        Нарушение углеводного (диатез, сахарный диабет) и липидного обмена.

4.         Авитаминозы и гиповитаминозы (вит. А, вит. С, вит. РР).

5.         Болезни органов пищеварения.                                                                                                                       6.        Глистные инвазии.                                                                                                                                                    7.        Болезни печени и почек (аутоинтоксикация).                                                                                                 8.        Болезни крови.                                                                                                                                                 9.         Заболевания сосудов (васкулиты).                                                                                                                          10.      Инфекционные болезни.

Определенное значение имеют генетические факторы, внутриутробные инфекции, интоксикации. Большое значение имеет аллергия.

Диагностика кожных болезней основывается на:

1. Грамотном сборе анамнестических данных. 

2. Определении субъективной и объективной симптоматики. 

3. Инструментальных и лабораторных методах исследования.

 Субъективные симптомы ( жалобы) – зуд, боль, покалывание, жжение, чувство жара, нарушение сна, раздражительность.

Зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита, красного плоского лишая, экземы, микоза. При ряде других дерматозов (псориаз, розовый лишай, розовые угри, красная волчанка, склеродермия) зуд отсутствует или незначителен. О наличии зуда свидетельствуют расчесы, а также блестящие, как бы полированные ногтевые пластинки со сточенным свободным краем. Следует помнить, что зуд может быть локальным (лишай Видаля), диффузным (диффузный нейродермит), возникать в вечерне-ночное время суток (чесотка) или при нарушении диеты (экзема, нейродермит).

Чувством боли сопровождается опоясывающий лишай, некротические изъязвления, эрозии при вульгарной пузырчатке. Напротив, твердый шанкр при сифилисе – безболезненный. 

Ощущения жара или жжения появляются при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (опоясывающий лишай, герпетиформный дерматит Дюринга). 

  Анамнез

1) Данные анамнеза позволяют определить время возникновения и особенности течениязаболевания, сезонность, склонность к рецидивам. Например, хроническое рецидивирующее течение характерно для таких дерматозов, как псориаз, экзема, нейродермит, эпидермофития стоп и другие. Причем при некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года, как например, при псориазе – обострение наблюдается в летнее или зимнее время года. В весенне-осеннее время обостряются диффузный нейродермит, многоформная экссудативная эритема.

2) Большое значение имеют место проживания и данные анамнеза о пребывании больных в эндемических очагах для постановки таких диагнозов, как лейшманиоз, лепра, тропические трепонематозы. 

3) Данные анамнеза о приеме больным тех или иных пищевых продуктов имеют важное значение для выяснения причин обострения экзем, нейродермита.

4) Сведения о семейном характере заболевания имеют важное значение для диагностики контагиозных (чесотка) и наследственных заболеваний – доброкачественная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, ихтиоз.

5) Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у мужчин или у женщин, например, узловатая почесуха, уплотненная эритема Базена наблюдаются в основном у женщин, а ринофима, сикоз – у мужчин.

6) Особенно важны данные анамнеза для подтверждения диагноза профессионального дерматоза. Например, установление контакта больного с животными по роду его работы помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узелков доильщиц; при контакте с парами углеводородов – диагноз токсической меланодермии.

                    Объективные симптомы

Главный инструмент дерматолога – его глаза. Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у дерматолога складывается определенное мнение о характере заболевания, так как при каждом дерматозе имеют место строго специфические морфологические элементы с характерной их локализацией. Основой дерматологического диагноза был и остается осмотр кожи и слизистых. Он играет в дерматологии такую же роль, какая принадлежит компьютерной томографии в диагностике опухолей головного мозга.

Оцениваются индивидуальные свойства кожи, её окраска, эластичность ( тургор).

в патологии – бледная, гиперемированная, цианотичная, желтушная, землистая, участки пигментации, депигментации.

Желтая окраска кожи и слизистой полости рта возникают при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина; темная – при токсической меланодермии, адиссоновой болезни, ихтиозе, пеллагре.

Тургор кожи определяется на тыльной поверхности кисти собиранием складки, которая в норме быстро расправляется, снижение эластичности кожи развивается при старении, обезвоживании;

Описание: Картинки по запросу определение тургора кожи

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при атрофических процессах.

 Повышенная сухость кожных покровов характерна для ихтиоза, сухой себореи, диффузного нейродермита.

влажность -определяется прикосновением тыльной стороной кисти медработника, в норме кожа слегка влажная, сухость – при обезвоживании, повышенная потливость – при лихорадке, боли, страхе;

Описание: Картинки по запросу определение влажности кожи
Описание: PCE-SKR6 влагомер кожи

температура кожи – определяется прикосновением тыльной стороной кисти медработника, оценивают одинаковость на симметричных участках, местное повышение температуры – над воспалительным очагом, понижение – при нарушении кровообращения;

температура тела – измеряется термометром в подмышечной впадине;

наличие кровоизлияний    , сыпи , рубцов (в норме отсутствуют);

тип оволосения мужской или женский.

Описание: Картинки по запросу мужской тип оволосения
Описание: Картинки по запросу мужской тип оволосения

 Гипертрихоз –избыточное оволосение.

Описание: Картинки по запросу гипертрихоз

Гирсутизм –избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу.

Описание: Картинки по запросу гирсутизм

Оценка толщины подкожно-жирового слоя, правила определения, норма, понятия «кахексия», «ожирение».

Определяют, собрав складку кожи под нижним углом лопатки или на боковых поверхностях живота на уровне пупка, в норме толщина равна 1-2 см. 

В патологии:

уменьшение ПЖК (похудение, кахексия – истощение, за какой период и на сколько кг;

повышение ПЖК (общее ожирение, непропорциональное отложение подкожного жира).

Высшая степень истощения- кахексия.

Увеличение подкожно-жирового слоя, увеличение массы тела за счёт жировой ткани – ожирение.

На коже имеют место морфологические элементы: первичные и вторичные. 

Первичные морфологические элементы кожной сыпи –
высыпания, появляющиеся на неизмененной коже.

                             Первичные: бесполостные 

– пятно (macula), 

узелок (papula),

 бугорок (tuberculum),

узел (nodus),; 

бесполостной экссудативный – волдырь (urtica).

                         Полостные первичные морфологические элементы

пузырек (vesicula),

 –

  пузырь (bulla),

 гнойничок (pustula); 

                              Вторичные морфологические  элементы 

 Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их распространенность, локализация, взаимоотношение, окраска, консистенция, особенности эволюции. 

Принято различать мономорфные и полиморфные высыпания. 

                               Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной) и универсальной. Кроме того, высыпания могут быть расположены симметрично, асимметрично, по ходу нервов (опоясывающий лишай). Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на которые указывает больной. Кроме того, морфологические элементы сыпи при ряде дерматозов имеют излюбленную локализацию. Так, при нейродермите поражаются локтевые и подколенные ямки, задне -боковая поверхность шеи.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (псориаз, туберкулезная волчанка) или могут располагаться изолированно друг от друга, то есть фокусно (контагиозный моллюск, бугорковые сифилиды).

Для более активной оценки морфологических элементов и правильной диагностики в дерматологии применяют специальные методы исследования.

                     Инструментальные методы исследования (дерматологические      приемы)

1) Диаскопия (витропрессия). Используется для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи. 

2) Метод поскабливания. Применяется для уточнения характера шелушения. 

При псориазе путем поскабливания определяются патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», и «точечное кровотечение» – симптомы «кровяной росы». 

При отрубевидном лишае – симптом «стружки»

3) Метод просветления. Применяется для лучшего проявления нечетко выраженных морфологических элементов сыпи. 

4) Метод определения феномена или симптома Никольского. Применяется в диагностике дерматозов, при которых  имеется образование пузырей

5) Определение дермографизма вызывается проведением тупым предметом по коже спины или груди. Дермографизм представляет собой ответную реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение. 

6) Метод определения изоморфной реакции раздражения (феномен Кебнера) – на местах травматизации на видимо неизмененной коже через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза: красного плоского лишая, псориаза, экземы.

7) Проба с йодидом калия (проба Ядассона) применяется для уточнения диагноза герпетиформного дерматоза Дюринга.

8) Люминесцентный метод: используется ртутно-кварцевая лампа, стекло которой импрегнировано кремнием и оксидом Ni (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320-400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под влиянием этого излучения начинают светиться некоторые пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. В лучах лампы Вуда пораженные волосы при микроспории имеют зелёное свечение; при трихофитии – асбестовидно-белое или никакого; очаги паховой  эритразмы – кораллово-красное; отрубевидного лишая – темно-коричневое; красной волчанки на слизистой полости рта – снежно-голубое; красного плоского лишая на слизистой полости рта – бело-желтоватое.      

                                 Лабораторные методы исследования

1) Применение кожных аллергических проб. Они основаны на способности инфицированного или аллергизованного организма отвечать местной очаговой или общей реакцией на введение определенных доз аллергена. Различают аппликационные (эпикутанные), скарификационные и внутрикожные пробы. Применяются для подтверждения аллергического или профессионального характера дерматоза.

2) Бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пузырьков, пустул, отделяемого эрозий и язв). Результаты этих исследований нередко являются решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пиодермий.

4) Метод цитологического исследования мазков – отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Применяется при диагностике вульгарной пузырчатки (метод Тцанка) и злокачественных новообразований.

5)      Исследование крови:

– в периферической крови и содержимом пузырей эозинофилии ;

–        в периферической крови «клеток красной волчанки» при системной красной волчанке;

–        увеличение содержания в крови сахара при липоидном некробиозе;

– иммунологические реакции ( в том числе серологические) приинфекциях, передающихся половым путем..

6) Метод патогистологического исследования кусочков кожи и слизистой оболочки, полученных при биопсии очагов поражения. Особое значение этот метод приобретает при исследовании биоптатов для выявления строго специфических патогистологических особенностей того или другого дерматоза.

Типы кожи лица 

Описание: Картинки по запросу сухая кожа лица фото

Сухая кожа может быть врожденной, может возникнуть при некоторых деятельности организма (нервной системы, кишечника, желез внутренней секреции, авитаминозы). Усиливают сухость кожи некоторые факторы внешней среды (ветер, солнце, холод). Сухость кожи повышается с возрастом. 

Жирная кожа наблюдается при повышенном выделении кожного сала вследствие усиленной деятельности сальных желез. Кожа такая блестящая с большими порами, толстая, грубая. 

Наблюдается вероятность  образования комедонов, кист сальных желез, угрей.

 Наиболее часто они на  лице (лоб, нос, подбородок), груди и спине.

Кожа смешанного типа чувствительна, легко раздражима. 

Больше всего сальных желез приходится на область лба, носа и подбородка(они похожи на букву Т, и для краткости называется Т-зона), и соответственно в этих местах кожа жирная, а на щеках – нормальная или сухая 

Описание: Картинки по запросу старческая кожа

Возрастные изменения кожи проявляются после 40 лет. Появляются морщины на открытых частях тела, кожа теряет эластичность, становится более сухой. После 70-75 лет кожа истончается, легко собирается в складки, приобретает синюшный оттенок, нередко шелушится из-за повышенной сухости. 

При старении происходит истончение эпидермиса за счет уменьшения числа рядов клеток росткового слоя и размеров каждой клетки в отдельности, утолщение рогового слоя и увеличение содержания пигментов в клетках базального слоя.

Описание: Похожее изображение

Кожа детей внешне отличается от кожи взрослых бархатистостью,  мягкостью, более розовым светлым  цветом. Эпидермис значительно тоньше,  разделение на слои довольно четкое.

 Шиповатый и зернистый слой имеют  меньшее количество рядов, роговой слой более рыхлый. У детей меньше  меланоцитов, в связи с чем снижено  пигментообразование.

Дерма тоньше, коллагеновые ретикулярные волокна более нежные, эластическая сеть выражена слабее. Капиллярная сеть кожи детей выражена лучше, просветы более широкие. Волосяные фолликулы развиты хорошо. Сальные железы развиты недостаточно. Потовые железы более развиты, чем у взрослых. 

Этические, юридические и социальные аспекты дерматовенерологии.

Кожные болезни поражают индивида независимо от его социального статуса, национальности, вероисповедания и территории проживания.     

Медицинский работник  обязан оценивать не только выраженность клинической картины у пациента с кожными проявлениями, но также и влияние заболевания на образ жизни, трудоспособность, социальные связи.( Пустулезный псориаз кистей у строителя не дает ему возможность работать по специальности, но сопутствующее облысение его не волнует. А девушка с тотальным облысением воспринимает свое состояние как катастрофу.)

Социальные особенности дерматовенерологии:.

– дерматозов много , их более 2000 из 10 000 нозологических форм по МКБ

  -на коже проявляются симптомы соматических заболеваний, т.е она является своеобразным экраном, отражающим состояние здоровья.

– многие дерматозы ведут к инвалидности и задача состоит в разработке методов лечения, позволяющих сохранять работоспособность.

– к венерическим болезням и к инфекциям, передающимся половым путем, общество вынуждено относиться строго, применяя современные дорогостоящие критерии диагностики и лечения.

– имеются стандартные нормы помощи больным дерматозами и венерическими заболеваниями с учетом юридических аспектов.

Медицинский работник должен понимать роль, которую играет слово как лечебный фактор и вред, который может нанести неосторожная фраза, особый взгляд, мимика.  

Медицинские работники в отношении больных с кожными высыпаниями обязаны соблюдать тайну диагноза. Помнить о юридической и моральной ответственности за нарушение профессиональной этики.

Задачи медсестры при осмотре дерматологического больного :

1. Определить степень тяжести состояния пациента

2. Определить степень контагиозности    ( заразительности) пациента .

ЛИТЕРАТУРА

1.Кожные и венерические болезни: Учебник для медицинских училищ и колледжей.      Зудин Б.И., Кочергин Н.Г., Зудин А.Б.     М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 288 с.: ил.